BAŞVURU DİLEKÇESİ ÖRNEĞİ

……………….’ne,
İş Kanunu’nun 13. maddesi uyarınca ………………………. tarihinden itibaren kısmi süreli çalışmaya geçiş hakkımı kullanarak, çocuğumun zorunlu ilköğretim çağına girdiği tarihe kadar kısmi süreli çalışmak istemekteyim.
Analık İzni veya Ücretsiz İzin Sonrası Yapılacak Kısmi Süreli Çalışmalar Hakkında Yönetmeliğin 9. maddesi uyarınca eşimin de çalıştığına dair belge ekte ilginize sunulmuş olup; söz konusu maddeye göre talebim şu şekildedir:
(Haftanın her günü çalışmak isteyenler için: haftada 6 gün çalışma olan işyerlerinde günde 5 saat, haftada 5 gün çalışma olan işyerlerinde günde 6 saat):
30 saatlik çalışma süresinin haftanın çalışılan günlerine eşit olarak dağıtılmasını ve ………-……… saatleri arasında çalışmayı talep ediyorum. 
(Haftanın belli günleri çalışmak isteyenler için: örneğin günlük çalışma süresinin 7,5 saat olduğu işyerlerinde haftanın 4 günü):  
30 saatlik çalışma süresinin haftanın ………………………………………………… günlerine dağıtılmasını talep ediyorum. 
İşbu talebimin işverenliğinizce karşılanarak tarafıma yazılı olarak bilgi verilmesi için gereğini saygılarımla arz ederim.
İsim-Soyisim:
Tarih:
İmza:
TC Kimlik No:
Adres: 
Telefon Numarası:
Ek: Eşimin çalıştığına dair belge.